2020-02-15 阅读量：
北京市医疗美容主诊医师
资格认定申请表
姓 名：
医疗机构名称：
申请主诊医师资格科目名称：
填表时间： 年 月 日
北京医疗整形美容业协会
填 表 说 明
1、本表由申请人填写，要求内容真实。请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。“申请人签字”使用钢笔或中性笔填写，字迹清楚。
2、“学历”：应填写与医师资格类别相应的最高学历。
3、“执业范围”：按《医师执业证书》上的执业范围填写。
4、“申请主诊医师资格科目名称”：在“美容外科”、“美容牙科”、“美容中医科”、“美容皮肤科”中选定一个，在选定科目前加“√”。
5、“医疗美容相关工作经历”中的“从事专业”：要填写到二级诊疗科目。
6、提交的资料使用A4纸。
医疗美容主诊医师资格申请表
姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 照
片 | |||||||||
工作单位 | ||||||||||||
联系电话 | ||||||||||||
邮 箱 | ||||||||||||
联系地址 | 邮编 | |||||||||||
学 历 | 从事医疗美容工作年限 | |||||||||||
执业范围 | 专业技术职务 | |||||||||||
申请科 目名称 | 美容外科 美容牙科 美容皮肤科 美容中医科 | |||||||||||
身份证号 | ||||||||||||
医师资格证书编码 | ||||||||||||
医师执业证书编码 | ||||||||||||
学 习 经 历 | ||||||||||||
起止年月 | 毕业院校 | 专业 | 结果 | |||||||||
医疗美容培训经历 | ||||||||||||
起止年月 | 培训机构 | 结果 | ||||||||||
医疗美容相关工作经历 | ||||||||||||
起止年月 | 工作单位、科室 | 从事专业 | ||||||||||
申请人签字： 年 月 日 | ||||||||||||
工作单位审核意见 |
年 月 日（签章） | |||||||||||
医师执业注册机关审核意见 |
年 月 日（公章） | |||||||||||
认定机构意见 |
年 月 日（公章） | |||||||||||
北京市卫生局 审核意见
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年 月 日（公章） | |||||||||||
