2009-08-07
整形二科 杨喆
恶性黑素瘤是一种恶性程度极高的皮肤恶性肿瘤，病程进展迅速。本病发病率为0.41人／10万人口。据报道，恶性黑色素瘤约占皮肤恶性肿瘤的1％。常于早期发生淋巴及血行转移，一般预后不良。恶性黑色素瘤有由黑素细胞转化和由痣细胞恶变而来的两类。本病多发生于易摩擦的部位，如足底、手掌、甲床、红唇、外阴、腰及下肢、头颈等处。
恶性黑色素瘤的早期表现：恶性黑色素瘤好发于白色人种。发病与紫外线照射、先前存在的黑色素病变(如结构不良色素痣)、遗传因素、外伤、内分泌、化学致癌物质、免疫缺陷等多种因素有关。该病60％由黑痣恶变而成，是所有恶性肿瘤增长速度最快的。不少人身上都会长有几颗黑痣，医学上称为良性黑色素瘤，不会对健康造成影响。但是，如果在反复摩擦、创伤、不当手术等刺激下，有可能恶变，转为恶性黑色素瘤。当黑痣出现下列表现时已开始恶变。
1．黑痣边界模糊不清，并逐渐增大。尤其快速增大者。
2．色素呈放射状，棕色或黑色持续加深，或原有黑色病变出现退色或变红。雀斑型及表浅蔓延型恶性黑色素瘤，常在棕色或黑色中渗杂红色、白色或蓝色，其中尤以蓝色更是一种不祥之兆。结节型恶性黑色素瘤，总是呈蓝黑色或灰色。
3．原有斑状病变表面轮廓隆起。
4．圆形病变出现锯齿状边缘。
5．局部刺痒、灼热或疼痛。
6．外观呈桔皮样，边缘潮红，血管扩张，有少量渗液，表面隆起、局部毛发脱落、出血、结痂或形成小溃疡。
7．出现卫星结节。
8．局部淋巴结肿大。
9．黑尿。
色素痣恶变：婴幼儿巨痣、成人期手掌、足底、外生殖器部位的交界痣。
恶性黑色素瘤最常见的类型：
1.雀斑型：好发于头、颈、手背等暴露部位。表现为较大的、平的或略高出皮面的棕黄色或棕色病灶。
2.表浅蔓延型：好发于50岁左右，女性多发生于肢体，男性好发于躯干。表现为棕黄色、棕色、蓝色或黑色，大多数可呈玫瑰红或桃红色，边缘呈锯齿状，皮肤纹理消失。
3.结节型：好发于背部，表现为灰色带有桃红色彩的结节，病灶继续生长时其颜色变成蓝黑色，并较早发作溃疡和转移。
4.特殊型：肿瘤位于真皮深部和皮下组织内，呈小结节状，境界清楚，但无包膜，呈灰白色或灰蓝色，质硬，常伴有局部淋巴结转移。
其他几种表现型：
1.肢端色斑样黑素瘤：主要发生于手掌、脚底及甲下呈棕黄或棕褐色，如不及时处理，病灶呈结节状隆起。
2.甲下黑瘤：手指多于足指，拇指多于其他各指。临床表现不典型，可能仅为甲下突然出现的色素性病变或无色病损突然变色及增大出血。
3.息肉型黑瘤：肿瘤向表皮以上生长，向外膨出皮肤表面，似息肉状。
4.先天性巨痣恶变：先天性巨痣是一种出生时即存在的皮肤损害，范围广泛，可遍及全身各处，表面粗糙不平，常长有黑毛。10－13％病例在幼少年即可发生恶变。
恶性黑色素瘤的发病年龄，一般在成年之后，儿童时期较少见，除先天性巨痣恶变。源发于黑素细胞的恶性黑色素瘤多见于中老年，由痣细胞（交界痣）恶变而来的，发病年龄可较轻。均无性别差异。妇女妊娠期间，常见肿瘤发展迅速或扩散加快。
恶性黑色素瘤与黑痣的区别：
1.恶性黑色素瘤患者一般年龄偏大，青年或儿童黑色素瘤罕见。
2.一般痣的表面较为光滑，黑色素瘤表面则比较粗糙。假如原为表面光滑的黑痣，忽然变为粗糙或呈结节状时，就要引起注意。痣的颜色可以很深，而黑色素瘤则可以颜色很浅或不含色素。假如色素浓淡不一，分布不均匀，并且病变区富于血管，外围有卫星结节或色素弥散现象时，则要提高警惕。就质地而言，痣地质地软而韧，黑色素瘤则硬而脆。由于黑色素瘤表皮细胞可自行溶解溃破，表面每有裂隙或溃疡形成，是其恶性的本质表现。即使还未形成溃疡，无故流水出血也是一个危险信号。带毛的痣是皮内痣，一般很少发生恶变，但如毛痣变得自行脱毛，则提示毛囊的上皮真皮交界处有了活动性病变出现，这种痣就有发生恶变的可能，应提高警惕。进行随访观察或行切除，进行活检。
3.溃疡形成是黑色素瘤区别于黑痣的重要临床表现之一，而且还具有预后的意义，溃疡型比无溃疡型预后差。
恶性黑色素瘤的治疗
原则：早期诊断、早期治疗。忌用电灼和腐蚀治疗，以防扩散。宜采用广泛而深的切除，植皮，可合并放射治疗及化疗等综合性治疗。
最重要的是早期发现和诊断，有下列这样的早期症状变化的，应该引起注意并到专科医院就诊。
(1)比较短时间内，见到增大的变化：二三年内病变增大接近一倍
(2)颜色的变化：一般的褐色变为黑色时或呈现为两者混合色时。
(3)形状的变化： 表面原为平坦的变为凹凸不平时或肿物的边缘不完整时
恶性黑色素瘤最初的症状与良性的没有什么区别。如把它当成普通的黑痣进行简单的切除，预后会迅速恶化，这时再做手术根治也无济于事。最好专业的较大医疗机构接受检查和治疗。
手术治疗是目前的最主要的手段，对原发病灶，或以行病理检查的病灶部位，做广泛切除。广度包括肿瘤周围4－6cm正常皮肤和皮下组织，深度应包括深筋膜。创面多需游离植皮覆盖。对有区域淋巴结转移者，在切除原发瘤同时或间隔2－3周后，行预防性或治疗性淋巴结清扫。对于甲下或远端指、趾节的黑瘤，建议做掌指或跖趾关节离断，截指、趾手术的同时，实施淋巴清扫手术。
非手术疗法作为手术治疗的辅助，包括放射疗和化疗。
手术后定期随诊可以早期发现其复发及转移情况，是恶黑治疗的一个重要步骤。
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